Russia - Сообщить о нежелательных явлениях

ИНФОРМАЦИЯ ОБ ОТПРАВИТЕЛЕ

Имя

Фамилия

Телефон

Эл. почта

Страна

Профессиональная квалификация

ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ, У КОТОРОГО ВОЗНИКЛО НЕЖЕЛАТЕЛЬНОЕ ЯВЛЕНИЕ

Инициалы

Страна

Дата рождения

Пол / возраст

ИНФОРМАЦИЯ О НЕЖЕЛАТЕЛЬНОМ ЯВЛЕНИИ

Описание нежелательного явления

Дата появления

ИНФОРМАЦИЯ О ПОДОЗРЕВАЕМОМ ПРЕПАРАТЕ

Торговое наименование

Действующее вещество

Лекарственная форма

Дозировка

Наименование производителя

Серийный номер

Суточная доза

Способ приема

Показание к применению

Даты проведения лечения (с / до)

Продолжительность лечения

Исчезло ли нежелательное явление после прекращения приема препарата?

Проявлялось ли нежелательное явление вновь после прекращения приема препарата?

СОПУТСТВУЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ И ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Пожалуйста, перечислите другие лекарства, которые принимает или принимал пациент за последнюю неделю до возникновения нежелательного явления, включая растительные продукты, витамины, противозачаточные средства и т. д.

Пожалуйста, перечислите возможные аллергические реакции или хронические заболевания.

Если пациент женщина, она беременна или кормит грудью?

*введите код

«Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку своих персональных данных»
Я согласен

Наши продукты

Лекарственные средства